Dr Sanak: wieczna czujność jest ceną naszej wolności

PAP: Nasi ratownicy pomagają rannym na wojnie w Ukrainie i, jak wiem, są tam bardzo cenieni. W Polsce mamy dobrą szkołę ratownictwa?

Dr n.med. Tomasz Sanak: Polscy ratownicy medyczni, na tle innych z krajów UE, mają najwyższe kompetencje dotyczące realizacji medycznych czynności ratunkowych. Od kilkunastu lat mogą samodzielnie wykonywać pewne procedury medyczne i podawać leki. System Państwowego Ratownictwa Medycznego nauczył nas tej samodzielności, przy czym my te medyczne czynności ratunkowe możemy stosować – zgodnie z przepisami – tylko podczas pracy w pogotowiu ratunkowym lub na szpitalnych oddziałach ratunkowych. Jednak wojna to stan wyższej konieczności, no i inny kraj, więc te umiejętności, które mamy z cywilnego pogotowia ratunkowego, możemy wykorzystywać na Ukrainie.

PAP: Co umieją polscy ratownicy, czego nie potrafią ich unijni koledzy?

T.S.: W każdym kraju człowiek umiera w ten sam sposób, więc poziom wiedzy i umiejętności jest porównywalny. Chodzi o kompetencje – w niektórych krajach ratownik nie może wykonać pewnych procedur czy podać pewnych leków, dlatego, zamiast ratować człowieka na miejscu, wiezie go do szpitala. Ale nie popadajmy w samozachwyt, to, że mamy większe kompetencje wcale nie znaczy, że wszyscy jesteśmy tacy wspaniali. Oczywiście większość wykorzystuje w stu procentach kompetencje, ale brakuje nam jeszcze uprawnień do podawania pewnych leków, by jeszcze bardziej profesjonalnie wykonywać medyczne czynności.]]

Ratownicy są jednak różni. Część to są osoby, które realizują grafik i tyle. A część to ludzie z pasją, chętni do samorozwoju. Ale niestety system nie promuje tych ambitnych – nie ma ekstra dodatków za to, że się kształcisz i zdobywasz nowe umiejętności. Jest zaledwie kilku dyrektorów pogotowia w Polsce, którzy promują takie osoby i za to pełny szacunek.

PAP: Praca ratownika na wojnie jest specyficzna, gdyż spotyka się z obrażeniami, które na co dzień, w czasach pokoju, zdarzają się bardzo rzadko.

T.S.: Na polu walki dziewięćdziesiąt parę procent zgonów wynika z wybuchu rakiet czy improwizowanych ładunków wybuchowych, ostrzałów moździerzowych. Obrażenia wynikające z postrzału z broni krótkiej czy długiej to zaledwie kilka procent. Faktycznie więc – w normalnym życiu tego typu obrażenia zdarzają się incydentalnie.

Na szczęście ci koledzy i koleżanki, którzy aktualnie przebywają na Ukrainie, a znam kilkoro takich, to ludzie, którzy mają doświadczenie, np. służby w Polskich Kontyngentach Wojskowych w Afganistanie/Iraku – i to jest piękne, że możemy wykorzystać nasze doświadczenie misyjne, aby dziś udzielać pomocy Ukraińcom.

Jeśli chodzi o samą medycynę pola walki, to od momentu powstania obrażeń do momentu przyjazdu do szpitala, to – paradoksalnie – nie jest to skomplikowana medycyna. To wręcz rzemieślnictwo polegające na tym, że musimy zatamować krwotoki, rozpoznać odmę prężną jamy opłucnej i niedrożność górnych dróg oddechowych, po czym przewieźć pacjenta do szpitala. Problemem jest potężny ładunek stresu związany z udzielaniem pomocy, ponieważ wchodzimy w środowisko taktyczne i zawsze istnieje ryzyko tzw. ataków wtórnych.

Ponadto medycy muszą być podporządkowani pod reguły tzw. dyscyplin – np. udzielamy pomocy zgodnie z dyscypliną świetlną, co może oznaczać, że mamy poszkodowanego, którego widzimy tylko przez noktowizor, nie jest możliwe podświetlenie latarką tak, jak na sali operacyjnej, pacjenta, żeby dokonać detekcji krwotoków.

Kolejna dyscyplina – dźwiękowa – bardziej dotyczy walki na bliskich odległościach, czyli w budynkach (co na Ukrainie nieczęsto się wydarza) – trzeba zachować ciszę, żeby nie zdradzić swojego miejsca pobytu potencjalnemu wrogowi i nie sprowokować ataku.

Kolejna dyscyplina – czasowa – polega na tym, że to nie stan kliniczny pacjenta, ale sytuacja taktyczna dyktuje to, co my możemy zrobić dla naszego poszkodowanego. Głównodowodzącym każdą akcją jest dowódca zespołu czy plutonu, niemedyk. Jeżeli on powie medykowi, że ma zakaz zejścia czy odłączenia się od sekcji, to musimy się temu podporządkować co, naturalnie, ma wpływ na los poszkodowanych. Z badań prowadzonych na polach walki wynika, że 90 proc. rannych umiera na etapie przedszpitalnym, dlatego to od ratowników, ich wyszkolenia i wyposażenia zależy, czy poszkodowany przeżyje. Przy czym około 30 proc. zgonów odbywa się w czasie od zdarzenia do jednej minuty, a 58 proc. zgonów w czasie od 1 minuty do 60 minut – i właśnie w tej grupie ratownicy mają największe pole do popisu.

PAP: Powiedział pan, że oprócz umiejętności ratownika medycznego ważne jest jego wyposażenie.

T.S.: Miałem dzisiaj nieprzyjemność rozmawiać z dystrybutorem sprzętu bez certyfikatu medycznego, który przekonywał mnie, że jego sprzęt jest lepszy niż ten atestowany, bo tańszy. Otóż nie, radykalnie się z tym nie zgadzam – na równi z ratowniczymi umiejętnościami człowieka, życie ratuje także sprzęt. Dobry sprzęt, certyfikowany, najlepiej przez Komitet Naukowy TC3, czyli Tactical Combat Casualty Care, ponieważ udzielanie pomocy na polu walki jest bezwzględnie podporządkowane pod wytyczne. To nie jest tak, że ja sobie wymyślę, iż do swojego plecaka spakuję to, to i to, tylko w procesie przygotowania do misji uczestniczę w certyfikowanych kursach, na ich podstawie przygotowuję się do udzielania pomocy.

PAP: Co ma ratownik w plecaku? Jakie jest jego wyposażenie?

T.S.: Jest kilka segmentów wyposażenia. Na pierwszy składa się to, co mamy przy sobie – każdy żołnierz, medyk i nie medyk, ma Indywidualny Pakiet Medyczny, zwany ipemedem. W tym ipemedzie znajduje się sprzęt, który służy do tamowania masywnych krwotoków: opaska uciskowa, gazy homeostatyczne, czyli opatrunki, które w kontakcie z krwią powodują natychmiastowe powstawanie skrzepu, gaza rolowana do upakowywania silnie krwawiących ran penetracyjnych oraz opatrunek indywidualny.

Drugi segment ipemedu to rzeczy, które służą do zabezpieczania odmy prężnej, która powstaje, kiedy mamy do czynienia z postrzałem klatki piersiowej i powietrze dostaje się do jamy opłucnej. Służy do tego opatrunek okluzyjny albo okluzyjny z mechanizmem zastawkowym – chodzi o to, żeby zablokować dostęp powietrza do jamy opłucnej oraz umożliwić pozbycie się gazu z klatki piersiowej. Niektóre jednostki mają także igły do dekompresji odmy.

Trzecia sekcja wyposażenia ipemedu to rurka nosowo-gardłowa do udrażniania górnych dróg oddechowych. To ważne, aby pamiętać o tych trzech największych zabójcach pola walki: masywnych krwotokach, niedrożności górnych dróg oddechowych i odmie prężnej opłucnej. Paradoksalnie – każdy pacjent, który jest ranny i z obrażeniami, np. wyciągnięty spod tramwaju – będzie w tych patomechanizmach umierał – jeśli nie dostanie natychmiastowej pomocy, gdyż te patomechanizmy to są tzw. reversible causes of cardiac arrest, odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia: jeżeli mamy odpowiednie przygotowanie i sprzęt, to żaden poszkodowany, u którego wcześnie się pojawiliśmy, nie powinien zginąć na ich skutek. Jest takie powiedzenie płk Nicholasa Senna, amerykańskiego wojskowego i lekarza: "Los rannego spoczywa w rękach tego, kto założy mu pierwszy opatrunek".

PAP: To omówiliśmy zawartość ipemedu, co dalej?

T.S.: Kolejne elementy należą już do wyposażenia ratowników medycznych – to rzeczy związane z zaawansowanym sposobem udrażniania górnych dróg oddechowych oraz z leczeniem wstrząsu krwotocznego za pomocą płynoterapii, choć płynoterapia poprzez kroplówkę, tzw. krystolaidami, to przestarzała metoda. Nowoczesna medycyna ratunkowa nakazuje leczyć wstrząs krwotoczny preparatami krwi lub krwią pełną.

Mamy także sprzęt związany z zabezpieczaniem urazów narządów ruchu, czyli szyny. Dysponujemy także lekami – kluczowym jest, aby medyk, na odpowiednio wczesnym etapie, podał poszkodowanemu leki przeciwbólowe, gdyż pacjenta, który ma urazy, krwawi po wybuchu, cholernie boli. Są także leki, które pomagają organizmowi pacjenta w wytworzeniu skrzepu, np. kwas traneksamowy, leki pomagające w zabezpieczeniu drożności górnych dróg oddechowych do procedury rapid sequence intubation, ale są także bardzo prozaiczne leki typu apap czy ibuprom, maść na odciski czy zasypka do stóp

PAP: Żołnierz powinien dbać o stopy.

T.S.: Jak byłem na misji w Afganistanie, a spędziłem tam prawie dwa lata, to pomocy na polu walki udzielałem trzy razy, większość porad, jakie udzielałem żołnierzom, miała związek z niesprzyjającymi warunkami atmosferycznymi. Zimą to były odmrożenia, latem uszkodzenia rogówki, zapalenia spojówek, dlatego taki medyk, oprócz tego, że jest przygotowany do działania w sytuacjach ekstremalnych, musi także mieć wiedzę na poziomie lekarza rodzinnego, musi też wiedzieć, jak wyleczyć pacjenta z grzybicy stóp, jakiego pudru używać, żeby zapobiec stopie okopowej. Żołnierz przebywający w okopach w trudnych warunkach atmosferycznych jest bardzo narażony na choroby górnych, a nawet dolnych dróg oddechowych (zapalenie płuc). Trzeba umieć sobie radzić ze wszystkim.

PAP: Mówi się, że wojna przynosi postęp w medycynie. Czy pan to obserwuje na co dzień?

T.S.: Zgadzam się z tym w stu procentach, medycyna pola walki, zwłaszcza jeśli chodzi o zabezpieczanie obrażeń, zdecydowanie wyprzedza medycynę cywilną. Dla przykładu: w 2007 r., kiedy pojechałem pierwszy raz do Afganistanu, czyli 15 lat temu, miałem na wyposażeniu opaski uciskowe i homeostatyki, a w pogotowiu ratunkowym, w którym jeżdżę, mam je zaledwie od paru lat.

W mojej opinii medycyna pola walki o 10 lat wyprzedza medycynę cywilną. To smutne doświadczenie – nauka na rannych – ale jeśli wojna już jest, należy wyciągać z niej wnioski. Dlatego U.S. Army posiada coś takiego, co się nazywa "trauma registry", rejestr urazów. Na tej podstawie naukowcy badają liczbę i rodzaje obrażeń kończyn górnych, dolnych, klatki piersiowej, głowy, analizują sposoby ich leczenia i na tej podstawie ustalają wytyczne – jak, w przypadku konkretnego urazu, postępować. Nieustannie trwają badania dotyczące ulepszania sprzętu, umiejętności oraz szkolenia żołnierzy – jak zabezpieczać obrażenia.

Nie wyobrażam więc sobie, aby Ukraińcy nie zbierali podobnych danych, szczególnie że ilościowe próby rannych są gigantyczne. Wojsko Polskie straciło w ciągu 10 lat w Afganistanie i Iraku ok. 200 żołnierzy, a chłopców na Ukrainie zginęło już przynajmniej kilkanaście tysięcy i ważnym jest, żeby świat nauki analizował przyczyny zgonów i wyciągał odpowiednie wnioski.

PAP: Oprócz żołnierzy na Ukrainie giną także cywile, głównie pod gruzami domów.

T.S.: Wojskowi ratownicy medyczni pomagają często przy tego typu zdarzeniach, ale nie zapominajmy, że na Ukrainie wciąż działa pogotowie ratunkowe, straż pożarna i to oni są zobowiązani do udzielenia pomocy cywilom w strefie bezpiecznej.

Jest takie powiedzenie – no medicine in a gun fight, żadnej medycyny w trakcie wymiany ognia, to dotyczy również żołnierzy. Inne powiedzenie mówi, że najlepszym opatrunkiem na polu walki jest lufa karabinu, gdyż jeśli zneutralizujemy przeciwnika, tym samym mniej rannych będzie po naszej stronie. Dowiedziono, że udzielanie pomocy pod ogniem będzie skutkowało tym, że ranni i zabici zostaną również medycy. Polscy ratownicy niosą pomoc ukraińskim żołnierzom na polu walki, ale polscy lekarze leczą ich także w naszych szpitalach.

PAP: Trafiają do nas najcięższe przypadki?

T.S.: Nie mam ogólnokrajowych danych. Szpital Uniwersytecki, w którym pracuję, przyjął już z kilkadziesiąt osób. Wielkie chapeau bas dla wszystkich szpitali, dla wszystkich zespołów medycznych, które podjęły się leczenia ukraińskich żołnierzy.

U nas odbywa się leczenie rehabilitacyjne, ranni zostali zabezpieczeni na miejscu, na Ukrainie, u nas przechodzą dłuższe procesy terapeutyczne, dzięki czemu udrażniamy szpitale ukraińskie. Pacjent z raną postrzałową brzucha leży w szpitalu dobre kilkanaście dni, ale jeżeli po podstawowym zabiegu uda się go przetransportować gdzie indziej, zwalnia miejsce dla następnych.

Na wojnie w placówkach medycznych obowiązuje zasada pustych noszy. Polega na tym, że w szpitalach przyfrontowych staramy się jak najszybciej zabezpieczyć pacjenta i ewakuować – w głąb kraju albo za granicę, aby mieć wolną intensywną terapię, wolny blok operacyjny dla kolejnych poszkodowanych.

PAP: W ubiegłym tygodniu prezydent Andrzej Duda powiedział podczas uroczystości 20–lecia utworzenia Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie, że trwają prace nad stworzeniem wojsk medycznych. Jaka jest pana opinia na ten temat?

T.S.: Jestem wielkim fanem Wojskowego Instytutu Medycznego, pracowałem tam przez pięć lat, w Zakładzie Medycyny Pola Walki, zrobiłem tam doktorat, i jestem przekonany, że gen. Grzegorz Gielarak jest najlepszą osobą predystynowaną do utworzenia takiej formacji. Bardzo źle się stało, że została zamknięta Wojskowa Akademia Medyczna w Łodzi, która była nakierowana na kształcenie wojskowych medyków.

Specyfika udzielania pomocy na polu walki jest inna niż uczą lekarzy cywilnych, dlatego uważam, że jeśli ktoś chciałby zostać wojskowym lekarzem, ratownikiem czy pielęgniarką, powinien się kształcić w odrębnych instytucjach, gdyż równolegle do medycznych powinien mieć zajęcia taktyczne związane z wojną. Cywilni pracownicy słabo się sprawdzają na wojnie. To jest strategiczne dla naszego bezpieczeństwa, żebyśmy mieli wykształcone kadry medyczne o specjalizacji militarnej.

Bardzo mi się podobają słowa Thomasa Jeffersona, który powiedział, że "wieczna czujność jest ceną naszej wolności", to, że jesteśmy przygotowani na najgorsze, jest dowodem naszego profesjonalizmu. Ja bardzo boję się takich pospolitych ruszeń polegających na tym, że nagle, kiedy wybuchnie kolejna pandemia albo wojna, zaczynamy się uczyć – to jest za późno. Musimy być przygotowani na wroga i to odpowiednio wcześnie.

PAP: Kto miałby przygotowywać te nowe kadry?

T.S.: Mamy w Polsce wielu weteranów, którzy dziś nie są należycie wykorzystywani, ludzi, którzy wąchali krew, piach i proch na polach walki. Do realnej wojny personelu nie da się przygotować na tzw. kwitach. Wszystkie kwity, procedury i książeczki możemy spalić, kiedy stajemy face to face z wrogiem. (PAP)