O wyzwaniach dla systemu ratownictwa medycznego opowiedział PAP ratownik medyczny z UCK WUM, wiceprezes Krajowej Rady Ratowników Medycznych mgr inż. Marcin Janik*.
PAP: Coraz częściej dyskutuje się w debacie publicznej o zagrożeniach, jakie niosą ze sobą zdarzenia masowe – katastrofy komunikacyjne, klęski żywiołowe czy działania wojenne. Jak z perspektywy ratownika wygląda różnica między codzienną pracą a działaniami w sytuacji kryzysowej?
Mgr inż. Marcin Janik: To są w istocie dwa zupełnie różne światy. W codziennej medycynie ratunkowej działamy w warunkach względnego porządku: mamy ustalone procedury, jasno zdefiniowane priorytety, działamy na rzecz jednego pacjenta lub kilku pacjentów naraz, ale w granicach wydolności systemu. W zdarzeniu masowym ten porządek się załamuje. Zasoby – ludzkie, sprzętowe i czasowe – przestają być wystarczające. I wtedy cała filozofia działania musi się odwrócić.
PAP: Odwrócić, czyli?
M.J.: W normalnych warunkach uczymy ratowników, że najciężej chory pacjent ma pierwszeństwo. W katastrofie albo w warunkach wojny takich najciężej chorych pacjentów możemy mieć kilku, kilkunastu czy nawet kilkudziesięciu. Wchodzimy w medycynę katastrof, gdzie celem jest uratowanie jak najwięcej osób, a niekoniecznie tej jednej, która jest w najcięższym stanie. To bardzo trudne etycznie i psychicznie, ale niezbędne.
PAP: Kluczowym pojęciem w takich sytuacjach jest triaż (fr.triage) – segregacja medyczna. Jak wygląda w praktyce?
M.J.: Triaż to nic innego jak wyznaczanie priorytetów leczniczo-transportowych. Decydujemy jednocześnie, komu najpierw udzielimy pomocy i kogo w pierwszej kolejności transportujemy do szpitala. Klasyczne systemy segregacji, jak START czy JUMP-START, są nastawione na szybkie wykrycie objawów wstrząsu i identyfikację pacjentów, którzy bez natychmiastowej interwencji umrą.
Problem zaczyna się później – kiedy tych pacjentów „czerwonych” jest kilku, a zasoby pozwalają pomóc tylko jednemu w danym momencie. Wtedy doświadczenie kliniczne i umiejętność podejmowania decyzji stają się kluczowe.
PAP: Na przykład?
M.J.: Wyobraźmy sobie dwóch pacjentów z ranami postrzałowymi. Jeden ma masywny krwotok zewnętrzny z kończyny, który po pewnym czasie udało się opanować opaską uciskową. Drugi ma krwotok wewnętrzny do jamy brzusznej - na miejscu zdarzenia nie jesteśmy w stanie go zatrzymać. Obu poszkodowanym zostanie przydzielony kolor czerwony. Ale to ta druga osoba powinna trafić na stół operacyjny jako pierwsza. To są decyzje, które trudno jest sprowadzić do algorytmu.
PAP: Czy ratownicy w Polsce są przygotowani do podejmowania takich decyzji?
M.J.: Indywidualnie – bywa różnie. Systemowo – nie. Mamy świetnych ratowników z ogromnym doświadczeniem i intuicją kliniczną. Ale nie mamy systemu, który gwarantowałby, że w zdarzeniu masowym na kluczowych stanowiskach znajdą się osoby najlepiej do tego przygotowane. A bez przygotowania i ćwiczeń nawet najlepszy specjalista zostaje sam ze swoim doświadczeniem.
PAP: Co pan ma na myśli, mówiąc o systemowym przygotowaniu?
M.J.: Państwowe Ratownictwo Medyczne w Polsce jest w dużej mierze oparte na jednoosobowych działalnościach gospodarczych. Mamy kilkuset dysponentów, 23 dyspozytornie medyczne i wojewodów odpowiedzialnych za organizację systemu na swoim terenie. Ale nie mamy jednej, pionowej struktury dowodzenia i zarządzania. Nie ma hierarchii, ścieżek awansu, gradacji kompetencji ani obowiązkowych szkoleń i ćwiczeń, które przygotowywałyby ratowników do zarządzania zdarzeniami masowymi.
PAP: A przecież w zdarzeniu masowym ktoś musi dowodzić.
M.J.: Oczywiście. Formalnie dowodzi strażak – kierujący działaniem ratowniczym. Po stronie medycznej pojawia się kierujący akcją medyczną, wyznaczony przez dyspozytora medycznego. Problem w tym, że ustawa nie mówi, kogo dyspozytor ma wyznaczyć. Nie ma kryteriów doświadczenia, szkoleń czy kompetencji koordynacyjnych. To może być osoba świetna – albo zupełnie nieprzygotowana do zarządzania taką skalą zdarzenia.
PAP: Jak to wygląda na tle innych służb?
M.J.: Straż pożarna czy policja mają pionową strukturę dowodzenia, obowiązkowe ćwiczenia, zapas zasobów w skali kraju. Strażacy regularnie ćwiczą w trakcie służby. W ratownictwie medycznym tego nie ma. Co więcej – ratownicy w zasadzie nie ćwiczą zdarzeń masowych, bo system prawnie i finansowo im to uniemożliwia.
W Warszawie jest to szczególnie widoczne: stołeczne pogotowie od lat praktycznie nie uczestniczy w dużych ćwiczeniach. W kraju, jeśli dysponent wystawia karetkę na jakieś ćwiczenia, jest to przeważnie jego dobra wola. System tego nie wymaga.
PAP: Jak ważne jest bezpieczeństwo ratowników podczas takich kryzysowych wydarzeń, zwłaszcza w kontekście wojny?
M.J.: To absolutny priorytet. Martwy ratownik nikomu nie pomoże. Medycy są zasobem niezwykle kosztownym. Przykłady z Ukrainy pokazują, że brak systemowych procedur bezpieczeństwa prowadzi do śmierci ratowników, którzy wjeżdżali na miejsca nalotów, zanim ostrzał się zakończył. Sprzęt ochronny nie wystarczy, jeśli system źle zarządza ryzykiem.
PAP: Przejdźmy do szpitali. W Dziecięcym Szpitalu Klinicznym UCK WUM organizujecie ćwiczenia zdarzeń masowych. Co mają na celu?
M.J.: Szpital to ostatni etap tego łańcucha. Na miejscu zdarzenia pacjentów można jeszcze ewakuować, przekazać komuś innemu. W szpitalu już nie. Tu trzeba podjąć ostateczne decyzje. Ćwiczenia pokazują, że ratownictwo wewnątrzszpitalne jest zupełnie innym wyzwaniem niż przedszpitalne – i znacznie rzadziej trenowanym.
PAP: Czy polskie szpitale są przygotowane na masowy napływ rannych?
M.J.: Nie. I nie tylko dlatego, że nie chcą (chociaż, niestety, nie wszyscy chcą), tylko dlatego, że nikt tego realnie od nich nie wymaga. Procedury są, ale najczęściej martwe – bo niećwiczone w sposób realny. Bez obowiązku realnych ćwiczeń i bez wsparcia systemowego szpitale tkwią w złudnym wrażeniu gotowości.
PAP: Jakie zmiany byłyby konieczne, by system był gotowy na kryzys?
M.J.: Potrzebujemy prawdziwego systemu ratownictwa medycznego z jedną centralną strukturą, pionową organizacją, obowiązkowymi szkoleniami oraz odpowiedzialnością przełożonych za ludzi i sprzęt. To wymaga odważnej decyzji politycznej i osoby, która weźmie tę reformę na siebie – kogoś na miarę prof. Zbigniewa Religi. Nie twierdzę, że ratownictwo powinno być służbą mundurową, choć jako były strażak nie miałbym nic przeciwko temu. Jednak powinno być choćby służbą cywilną, ze swoim etosem, hierarchią, systemem dowodzenia.
Bez takiej decyzji obecny system będzie działał tylko w dobrych czasach. Kryzys – wojna, pandemia czy katastrofa – obnaża jego słabości w ciągu godzin.
*St. kpt. w st. spocz. mgr inż. Marcin Janik to wiceprezes Krajowej Rady Ratowników Medycznych. Ratownik medyczny w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym DSK WUM. Były oficer Państwowej Straży Pożarnej, wykładowca akademicki w Zakładzie Ratownictwa Medycznego WUM, instruktor symulacji medycznej w Wojskowym Instytucie Medycznym. Ekspert Unijnego Mechanizmu Ochrony Ludności z doświadczeniem w misjach międzynarodowych. Koordynator Medycznych Zespołów Ratunkowych WHO. WHO Classification Leader w Humanosh Emergency Medical Team.
Rozmawiała: Mira Suchodolska (PAP)
Komentarze