Prof. Adam Przybyłkowski jest specjalistą chorób wewnętrznych, farmakologii klinicznej, gastroenterologii i transplantologii klinicznej, kierownikiem Kliniki Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych WUM.
PAP: Panie profesorze, podobno mamy dziś do czynienia z większą falą dolegliwości jelitowych niż dawniej?
A.P.: Trudno to jednoznacznie zmierzyć, bo nie mamy idealnych danych historycznych do porównania. Większość chorych wstydzi się opowiadać o swoich objawach i dane są niedoszacowane. Jednak z całą pewnością zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego, czyli takie, których nie można wytłumaczyć konkretną chorobą organiczną, są niezwykle częste.
Szacuje się, że nawet 11 procent populacji prezentuje objawy pozwalające na rozpoznanie zespołu jelita drażliwego, czyli IBS (od angielskiego irritable bowel syndrome) – gdyby przyjąć tę miarę, w Polsce tego typu dolegliwościami dotkniętych jest ponad 3,6 mln osób. A jeśli spojrzymy szerzej – bóle brzucha, wzdęcia, biegunki czy zaparcia zdarzają się właściwie każdemu, i to wielokrotnie w ciągu życia. Problem w tym, że u niektórych przybierają one postać przewlekłą, utrudniającą codzienne funkcjonowanie.
PAP: Pacjentom z tego typu dolegliwościami lekarze często stawiają diagnozę jelita drażliwego. Odnoszę wrażenie, że to diagnoza-wytrych: kiedy lekarz nie wie, co tak naprawdę człowiekowi dolega, wyciąga z rękawa „drażliwe jelito”.
A.P.: Tak było dawniej – IBS traktowano jako „rozpoznanie z braku lepszego wyjaśnienia”. Dzisiaj mamy już precyzyjne narzędzie – kryteria rzymskie, aktualnie w czwartej rewizji. One bardzo dokładnie opisują objawy i określają, jak długo muszą się one utrzymywać, by rozpoznać zespół jelita drażliwego. Kluczowe jest jednak zawsze zwrócenie uwagi na tzw. objawy alarmowe. Jeżeli pacjent zgłasza krwawienie z przewodu pokarmowego, niezamierzoną utratę masy ciała, gorączkę, niedokrwistość albo ma dodatni wywiad rodzinny w kierunku raka jelita grubego czy przewlekłych zapalnych chorób jelit, musimy być ostrożni.
W takich sytuacjach diagnozy IBS nie można postawić „od ręki”, bo najpierw trzeba wykluczyć poważniejsze schorzenia. Ale jeśli objawów alarmowych nie ma, a pacjent spełnia kryteria – IBS można rozpoznać bez dodatkowego, wieloletniego „błądzenia diagnostycznego”. Przy czym należy nadmienić, że zespół jelita drażliwego może przyjmować postać mieszaną, wówczas bólom brzucha, o różnej intensywności, będą towarzyszyć nie tylko biegunka, ale biegunka i zaparcie naprzemiennie. Niestety nie ma skutecznego w każdym przypadku leczenia przyczyn IBS, leczenie jest reaktywne, to znaczy ma odpowiadać na aktualne objawy pacjenta.
PAP: Pasjonujące rzeczy dzieją się wewnątrz naszego organizmu…
A.P.: Błąd, światło przewodu pokarmowego nie jest środkiem naszego organizmu. Choć światło przewodu pokarmowego jest „w środku” naszego ciała, to jest światem zewnętrznym. Ściana przewodu pokarmowego pełni podobną, z mechanistycznego punktu widzenia, rolę jak skóra - chroni nas przed tym światem zewnętrznym. Nabłonek przewodu pokarmowego ma jednak o tyle trudniejsze zadanie niż skóra, że musi jeszcze przepuścić do prawdziwego wnętrza naszego ciała to, czego nasz organizm potrzebuje, żeby funkcjonować – wodę, składniki odżywcze, w tym sole mineralne, białka, tłuszcze, węglowodany. Kolejną rolą ściany przewodu pokarmowego jest to, aby nie dopuścić do wchłonięcia tego, co stanowi zagrożenie, i usunąć to na zewnątrz.
PAP: Jakie badania są podstawą, by stwierdzić, że mamy do czynienia z IBS, a wykluczyć inne choroby?
A.P.: Na początek wykonujemy proste badania laboratoryjne – morfologię krwi, wskaźniki stanu zapalnego, takie jak CRP czy OB. Bardzo ważne są też badania w kierunku celiakii, bo objawy mogą się nakładać. W ostatnich latach dużą rolę odgrywa oznaczenie kalprotektyny w kale – to białko, które pozwala odróżnić zapalenie jelit od zaburzeń czynnościowych. U pacjentów powyżej 50. roku życia zawsze warto wykonać kolonoskopię – nie tylko z powodu objawów, ale i w ramach profilaktyki raka jelita grubego. Trzeba pamiętać, że podobne do IBS dolegliwości mogą towarzyszyć innym chorobom, np. nadczynności tarczycy, chorobie Addisona i wielu innych, a nawet mogą być działaniem niepożądanym wielu leków – chociażby metforminy stosowanej między innymi u chorych na cukrzycę.
PAP: Przejdźmy do samego stolca. Z czego on się składa?
A.P.: Wbrew pozorom nie jest to „sama resztka jedzenia”. Około 75 procent to woda. Pozostała część to mieszanina niestrawionych resztek pokarmu, głównie błonnika, komórek złuszczonego nabłonka jelitowego, śluzu, soli mineralnych, a przede wszystkim bakterii – zarówno żywych, jak i martwych. Ilość materiału genetycznego drobnoustrojów jelitowych wielokrotnie przewyższa nasze własne DNA. Mikrobiom jelitowy – jego skład, różnorodność i równowaga – w ogromnej mierze decyduje o zdrowiu, odporności, a nawet o tym, jak przyswajamy składniki odżywcze. Tak nawiasem mówiąc, człowiek ma w jelicie ok. 1,5-2 kg tej mikrobioty.
To właśnie mikrobiota jelitowa, czyli cała społeczność drobnoustrojów w przewodzie pokarmowym, w ogromnym stopniu decyduje o naszym zdrowiu. Odpowiada nie tylko za trawienie i wchłanianie składników pokarmowych, ale także za odporność – bo ogromna część reakcji immunologicznych zachodzi właśnie w jelicie.
PAP: Coraz częściej słyszy się także o wpływie mikrobiomu na psychikę.
A.P.: To prawda. Pojawiło się nawet określenie „psychobiotyki” – czyli bakterie jelitowe, które potencjalnie mogą wpływać na nastrój i funkcjonowanie układu nerwowego. Na razie jesteśmy na początku tej drogi, ale faktem jest, że skład mikrobioty jelitowej różni się u osób zdrowych i u osób z zaburzeniami psychicznymi. Nie oznacza to jeszcze, że możemy leczyć depresję „samą bakterią”. Ale nie ma wątpliwości, że mikrobiom uczestniczy w wielu procesach w organizmie i że wpływa nie tylko na ciało, ale i na psychikę.
PAP: To dlatego przeszczepy mikrobioty budzą tyle emocji?
A.P.: Sam pomysł wydaje się wielu pacjentom kontrowersyjny, ale nie można mu odmówić skuteczności. W leczeniu biegunki wywołanej przez bakterię Clostridioides difficile przeszczep mikrobioty może być skutecznym ratunkiem. Podając bakterie jelitowe zdrowego dawcy, przywracamy równowagę w przewodzie pokarmowym chorego. W praktyce najczęściej wprowadzamy taki preparat podczas kolonoskopii albo przez zgłębnik do dwunastnicy. Próbowano także w formie kapsułek, ale nie każdy pacjent akceptuje tę metodę. Sama idea pokazuje jednak, jak wielką rolę odgrywa mikrobiota – na tyle dużą, że możemy traktować ją jak lek.
PAP: Mówi się, że „stolec to dziennik jelit”…
A.P.: To, co wydalamy, jest jak raport – pokazuje, jak pracują jelita, jakie mamy tempo pasażu, co zjadamy, jak trawimy. Każdy z nas miewa dni, kiedy stolec wygląda inaczej niż zwykle – i to normalne. Ale kiedy zmiany się utrzymują, dają objawy i wpływają na samopoczucie, wtedy staje się to sygnałem ostrzegawczym.
PAP: Co w wyglądzie stolca powinno nas szczególnie zaniepokoić?
A.P.: Najbardziej niepokojące są skrajności. Stolec biały, szary czy odbarwiony oznacza brak dopływu żółci – to może być problem z wątrobą lub drogami żółciowymi. Czarny, smolisty stolec wskazuje najczęściej na krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Równie poważnym sygnałem jest świeża krew – widoczna w toalecie czy na papierze. Nie można też bagatelizować stolca żółtego, tłustego i mazistego, bo zwykle świadczy o niewydolności trzustki. Zielony stolec pojawia się, gdy pasaż jelitowy jest zbyt szybki, ale też po spożyciu dużej ilości zielonych warzyw, np. szpinaku.
PAP: Jak często powinniśmy się wypróżniać, by mieścić się w granicach normy?
A.P.: Wbrew pozorom norma jest dość szeroka. Zaparcie rozpoznajemy, gdy wypróżnienia występują rzadziej niż dwa razy w tygodniu lub gdy stolce są twarde, oddawane z trudem. Biegunka to z kolei sytuacja, w której masa stolca przekracza 200 gramów na dobę lub gdy ma on postać wodnistą, z domieszką śluzu czy ropy. Ważne jest nie tylko to, jak często, ale też jaki stolec oddajemy.PAP: W diagnostyce pojawia się często tzw. skala bristolska opisująca rodzaje stolca. Co ona daje lekarzom i pacjentom?
A.P.: To bardzo praktyczne, wręcz genialne w swojej prostocie narzędzie. Skala pokazuje siedem typów uformowania stolca – od bardzo twardych, przypominających „kozi bobek”, przez stolec w formie kiełbaski z pęknięciami na powierzchni, aż po całkowicie płynny. Dzięki temu zarówno lekarz, jak i pacjent, mogą łatwo opisać sytuację. Pacjent czasem mówi: „mam biegunkę”, bo wypróżnia się kilka razy dziennie, ale jeśli stolec jest uformowany i mieści się w granicach normy, to biegunką tego nazwać nie można. Skala bristolska ułatwia nam rozmowę, eliminuje nieporozumienia i daje punkt odniesienia do dalszej diagnostyki.
PAP: Pacjenci z zespołem jelita drażliwego często opowiadają o ogromnych trudnościach w codziennym życiu.
A.P.: Tak, to jest bardzo ważny i niedoceniany aspekt. Ci ludzie żyją w ciągłym napięciu. Leczyłem pacjentów, którzy planując wyjście z domu, najpierw sprawdzali, gdzie na trasie są dostępne toalety. Centra handlowe stają się dla nich miejscem bezpiecznym, bo tam zawsze znajdą dostęp do WC. Bywają i bardziej dramatyczne historie – pacjentka chora na IBS, która musiała z powodów zawodowych wizytować zawodowo kopalnię, ze strachu przed koniecznością poszukiwania toalety przestała jeść na dwa dni, by uniknąć ryzyka biegunki. To pokazuje, jak silnie choroba ogranicza normalne życie i jak bardzo wpływa na psychikę.
PAP: Podpisałby się pan pod hasłem „toaleta prawem, nie towarem”?
A.P.: Zdecydowanie tak. Publiczne toalety powinny być dostępne nie tylko jako wygoda, ale jako element polityki zdrowotnej. Dla osób zdrowych to kwestia komfortu, dla pacjentów z przewlekłymi chorobami jelit – sprawa jakości życia i godności.
Rozmawiała: Mira Suchodolska (PAP)
Komentarze