Rząd zapowiada ograniczenie maksymalnej stawki godzinowej lekarzy do 240 zł brutto, limit czasu pracy odpowiadający dwóm etatom, likwidację wynagrodzeń liczonych jako procent od wartości procedury oraz większą jawność kontraktów. Szpitale mają raportować do Narodowego Funduszu Zdrowia godzinowe grafiki lekarzy, a Fundusz ma wychwytywać przypadki, w których ten sam medyk formalnie pracuje jednocześnie w kilku miejscach.
To są propozycje, których nie należy zbywać prostym oskarżeniem o „atak na lekarzy”. W publicznym systemie ochrony zdrowia pieniądze pochodzą ze składek pacjentów i podatników. Państwo ma więc nie tylko prawo, ale wręcz obowiązek sprawdzać, czy środki są wydawane racjonalnie, czy kontrakty nie prowadzą do patologii i czy lekarz po kilkudziesięciu godzinach pracy nadal jest w stanie bezpiecznie podejmować decyzje dotyczące życia pacjentów.
Lekarz nie może pracować więcej godzin, niż ma doba
Najmocniejszym elementem zapowiadanych zmian nie jest wcale limit wynagrodzenia. Jest nim próba uporządkowania czasu pracy.
Przez lata system akceptował fikcję, w której lekarz zatrudniony na umowie o pracę podlegał ograniczeniom, ale ten sam lekarz wykonujący świadczenia na podstawie kontraktu mógł pracować praktycznie bez wyraźnej granicy. Powstawały grafiki, które bardziej przypominały literaturę science fiction niż realny zapis obecności człowieka w konkretnym miejscu.
Jeżeli rząd rzeczywiście stworzy system pozwalający porównywać godziny pracy lekarzy w różnych placówkach, będzie to krok w dobrą stronę. Nie chodzi wyłącznie o pieniądze. Chodzi o bezpieczeństwo chorego. Pacjent ma prawo zakładać, że operujący go chirurg, anestezjolog albo lekarz dyżurny nie kończy właśnie trzydziestej godziny pracy.
Ograniczenie czasu pracy do równowartości dwóch etatów nadal pozostawia lekarzom możliwość bardzo intensywnej pracy i osiągania wysokich dochodów. Nie jest to zatem rewolucja bolszewicka ani próba sprowadzenia specjalistów do płacowej przeciętności. To raczej postawienie granicy tam, gdzie dotychczas granicę wyznaczała wyłącznie fizyczna wytrzymałość człowieka.
Procent od procedury tworzy niebezpieczną pokusę
Równie istotna jest zapowiedź odejścia od kontraktów, w których wynagrodzenie lekarza stanowi procent wartości wykonanej procedury.
Sam mechanizm nie oznacza automatycznie nadużycia. Może jednak tworzyć konflikt interesów. Jeżeli dochód zależy od liczby albo ceny przeprowadzonych zabiegów, pojawia się ekonomiczna zachęta do wykonywania procedur bardziej kosztownych lub częstszych. W ochronie zdrowia granica między medyczną koniecznością a finansową opłacalnością musi być szczególnie pilnie strzeżona.
Premier trafnie zauważa, że leczenie nie powinno być brutalnym biznesem. Trzeba jednak pamiętać, że system sam przez lata budował rynek, na którym dyrektorzy szpitali, walcząc o lekarzy, oferowali coraz korzystniejsze kontrakty. Lekarze nie stworzyli tego mechanizmu sami. Korzystali z zasad ustanowionych lub tolerowanych przez państwo.
Dlatego obecna władza nie może przedstawiać reformy jako moralnego starcia oszczędnego państwa z pazernym środowiskiem. To byłoby wygodne politycznie, ale nieuczciwe. Patologie kontraktowe są także skutkiem wieloletniej słabości organizacyjnej szpitali, niedoboru specjalistów i braku spójnej polityki kadrowej.
76 800 zł brzmi ogromnie. Ale skąd wzięła się ta kwota?
Premier mówi o maksymalnym miesięcznym wynagrodzeniu w wysokości 76 800 zł brutto. To wynik przemnożenia stawki 240 zł przez liczbę godzin odpowiadającą bardzo intensywnej pracy na dwóch etatach.
Nie będzie to więc standardowa pensja każdego lekarza. Nie będzie to również wynagrodzenie osiągane bez ogromnej liczby godzin spędzonych w szpitalu. Kwota robi wrażenie, lecz jej eksponowanie może fałszować debatę.
Większość lekarzy nie zarabia kilkudziesięciu tysięcy złotych miesięcznie. Inaczej wygląda sytuacja rezydenta, inaczej lekarza rodzinnego, inaczej profesora wykonującego skomplikowane operacje, a jeszcze inaczej specjalisty pracującego w kilku szpitalach, ponieważ w żadnym z nich nie ma wystarczającej liczby medyków.
Hasło „szesnastokrotność płacy minimalnej” jest politycznie nośne, ale może prowadzić do niepotrzebnego konfliktu społecznego. Pielęgniarka, ratownik, diagnosta, opiekun medyczny czy pracownik administracyjny mogą zapytać, dlaczego ich wynagrodzenia tak bardzo odbiegają od górnych stawek lekarskich. Pacjent czekający rok na wizytę u specjalisty może z kolei dojść do wniosku, że cały system jest bogaty, tylko źle zarządzany.
Rzeczywistość jest bardziej złożona. Polski system ochrony zdrowia jednocześnie wydaje ogromne pieniądze i cierpi na braki kadrowe, kolejki, zadłużenie szpitali oraz nierówny dostęp do świadczeń. Samo ograniczenie najwyższych wynagrodzeń nie rozwiąże żadnego z tych problemów automatycznie.
Jawność umów może być ważniejsza niż limit
Jednym z najbardziej rozsądnych elementów reformy jest zapowiedź publikowania informacji o konkursach, ofertach i rozstrzygnięciach dotyczących kontraktów w szpitalach oraz przychodniach.
Jawność może działać skuteczniej niż odgórny zakaz. Jeżeli mieszkańcy, radni, dziennikarze i organy kontrolne będą mogli sprawdzić, za jakie pieniądze zatrudniani są lekarze, jakie warunki im zaoferowano i ilu kandydatów brało udział w konkursie, łatwiej będzie odróżnić uzasadnione wynagrodzenie specjalisty od kontraktu zawieranego bez realnej konkurencji.
Dotyczy to również szpitali powiatowych, takich jak placówka w Tomaszowie Mazowieckim. W mniejszych ośrodkach negocjacje z lekarzami odbywają się często pod presją: albo dyrektor zaakceptuje wysoką stawkę, albo oddział zostanie bez obsady i trzeba będzie go zamknąć. Sama publikacja kontraktu nie rozwiąże problemu niedoboru lekarzy. Pokaże jednak mieszkańcom, w jak trudnej sytuacji znajduje się placówka i ile rzeczywiście kosztuje utrzymanie konkretnych świadczeń.
To ważne także w debacie o przyszłości Tomaszowskiego Centrum Zdrowia. Zanim ktokolwiek ogłosi, że sprzedaż, konsolidacja czy przejęcie szpitala jest cudownym lekarstwem, powinien przedstawić pełne dane dotyczące kosztów pracy, zadłużenia, kontraktów z NFZ i dostępności personelu. Reforma oparta na jawności może taką debatę uporządkować. Reforma oparta wyłącznie na politycznych hasłach może ją jeszcze bardziej zaciemnić.
Centralne kolejki i e-rejestracja: pacjent powinien zobaczyć efekt
Rząd zapowiada również centralne monitorowanie kolejek do zabiegów oraz szybsze rozszerzenie elektronicznej rejestracji. To zmiany potrzebne, pod warunkiem że nie zakończą się kolejnym programem informatycznym, który pięknie wygląda podczas konferencji prasowej, ale niewiele zmienia w przychodni.
Pacjent nie ocenia reformy po liczbie wydanych rozporządzeń. Ocenia ją po tym, czy może zapisać się do specjalisty, czy zna rzeczywisty termin wizyty i czy nie musi dzwonić do kilkunastu placówek. Centralna rejestracja może ograniczyć chaos, wielokrotne zapisywanie się tych samych osób i blokowanie terminów. Nie stworzy jednak nowych lekarzy ani nowych sal operacyjnych.
Elektroniczny system może lepiej zarządzać niedoborem. Nie usunie samego niedoboru.
Reforma potrzebna, ale rachunek polityczny jest widoczny
Zapowiadane zmiany zawierają wiele racjonalnych rozwiązań: kontrolę czasu pracy, jawność umów, ograniczenie konfliktu interesów, centralne monitorowanie kolejek i uporządkowanie kontraktów. Trudno bronić sytuacji, w której lekarz formalnie pracuje jednocześnie w kilku miejscach albo otrzymuje wynagrodzenie zależne od wartości wykonywanych procedur bez przejrzystych zasad.
Nie można jednak udawać, że ustalenie stawki 240 zł za godzinę samo uzdrowi system. Polska ochrona zdrowia przypomina dziś statek, w którym jednocześnie brakuje marynarzy, przeciekają kolejne pokłady, a kapitanowie zmieniają się szybciej niż kurs. Ograniczenie wynagrodzenia części załogi może zmniejszyć koszty, ale nie naprawi kadłuba.
Rząd musi odpowiedzieć na pytania znacznie trudniejsze niż to, ile powinien maksymalnie zarabiać lekarz. Jak zatrzymać specjalistów w szpitalach powiatowych? Jak skrócić kolejki? Jak finansować oddziały, które są społecznie potrzebne, lecz ekonomicznie nierentowne? Jak wynagradzać pielęgniarki, ratowników i pozostały personel? Jak sprawić, by dyrektor szpitala nie musiał wybierać między bardzo drogim kontraktem a zamknięciem oddziału?
Dopiero odpowiedzi na te pytania pokażą, czy mamy do czynienia z rzeczywistą reformą, czy tylko z kolejną próbą przykrycia systemowego kryzysu wielką liczbą wyświetloną na ekranie.
76 800 zł rzeczywiście jest godnym wynagrodzeniem. Pacjenci mają jednak prawo oczekiwać od rządu czegoś więcej niż ustalenia, ile może zarobić lekarz. Chcą przede wszystkim wiedzieć, czy lekarz będzie dostępny wtedy, gdy naprawdę będzie potrzebny.
Napisz komentarz
Komentarze